Lokalisierte Sklerodermie (LS)

Nach einem Vortrag von Dr. Pia Moinzadeh, Uniklinik Köln, zum 6. Welt-Sklerodermie-Kongreß, übersetzt und zusammengefaßt von Mitgliedern der Scleroderma Liga e.V., 2020

Es gibt eine große Heterogenität. Daher ist eine Klassifikation immer noch sehr schwierig.

Definition: Lokalisierte Sklerodermie umfasst ein Spektrum sklerotischer Krankheiten, die vorrangig die Haut, aber je nach Subtype auch benachbartes Gewebe wie Fettgewebe, Muskeln, Bindegewebe, Faszien und Knochen betrifft, aber nicht innere Organe. Die Häufigkeit des Auftretens liegt zwischen 0,4 bis 2,7 pro 100.000 Personen. Vorrangig sind Frauen betroffen. Der häufigste Subtyp tritt in der Regel bei Erwachsenen zwischen 40 und 50 Jahren auf, während die linearen Subtypen vorrangig Kinder (2-14 Jahre) betreffen. 

Abgrenzung lokalisierter vs. systemischer Sklerodermie: Die größte Sorge von Patienten mit lokalisierter Sklerodermie ist oft, ob ihre Krankheit in die systemische Form übergehen kann. Betroffene und Angehörige können hier aber beruhigt werden: Es handelt sich um zwei ganz separate Krankheiten, die nicht ineinander übergehen. Lokalisierte und systemische Sklerodermie haben unterschiedliche Symptome (siehe Abbildung). Aber es gibt Überschneidungen zwischen beiden Krankheitsbildern: 

• Verlust von Haarfolikeln in betroffenen Hautpartien 
• Verlust von Drüsen in betroffenen Hautpartien
• Juckreiz
• Zusammenziehen / Schrumpfen der Haut 

• Klassifikation: Nach dem Klassifikationssystem des European Dermatology Forum werden je nach Ausmaß und Tiefe der Fibrose 5 Haupt-Typen unterschieden. 
  • Limitierte Sklerodermie (Morphea) ist die häufigste Form bei Erwachsenen, speziell der Plaque-Typ. Diese ist definiert durch Läsionen in einer oder zwei anatomischen Regionen, die größer als 1 cm sind. In frühen Phasen können sie gerötet sein und später verhärten. In aktiven Phasen können sie einen lila Ring aufweisen. Nach Jahren können die Läsionen wieder weicher werden oder eine hellere oder dunklere Pigmentierung aufweisen.
  • Lineare S: 
    • Die meistbekannte lineare Form, speziell bei Kindern, wird als „en coup de sabre“ bezeichnet. Die betroffene Hautpartie verläuft auf der Stirn von den Augenbrauen bis zum Haaransatz. Damit kein ein Verlust von Haaren an der betroffenen Stelle einher gehen. Auch der Knochen oder das Auge können betroffen sein, in seltenen Fällen auch das Gehirn. Auch das Parry Romberg Syndrom, bei dem nur das darunter liegende Gewebe betroffen ist, wird dieser Form zugeordnet. 
    • Lineare lokalisierte Sklerodermie der Extremitäten kann in milden Fällen ausheilen und es bleibt z.B. nur eine hyperpigmentierte Spur. In anderen Fällen kann es zu Wachstumsverzögerungen bei Kindern führen oder zu Muskelatrophie, Kontrakturen, Myositis und Arthritis. Wichtig ist, dass Patienten von Dermatologen, Rheumatologen und Orthopäden sowie ggf. Kinderärzten gemeinsam behandelt werden. 
  • Generalisierte lokalisierte Sklerodermie betrifft mehr als 3 anatomische Regionen. Die Läsionen sind symmetrisch verteilt. Diese sind verbunden mit einem starken Zusammenziehen der Haut (dermatogeneus contractions) und einer gestörten Wundheilung. 
  • Eosinophile Fasziitis wird als spezifischer Untertyp lokalisierter Sklerodermie verstanden. Sie ist charakterisiert durch symmetrische schmerzhafte Schwellungen mit fortschreitender Verhärtung der Haut. Dies ist häufig gut behandelbar mit Glucocorticoiden und MTX. 
• Differenzialdiagnose / Abgrenzung der lokalisierten Sklerodermie von verschiedenen anderen Krankheitsbildern, siehe Abbildung

• Ein Europäisches Netzwerk für lokalisierte Sklerodermie wurde zwischen klinischen Zentren gegründet, um die Datenlage und Klassifikation zu verbessern. 
• Behandlungsoptionen der lokalen Sklerodermie: 
  • Topical corticsteroids, Calcipotriol oder Calcineurin-Inhibitoren (als Creme bei milden / oberflächlichen Formen)
  • Systemische Corticosteroide in frühen oder aktiven Phasen der Krankheit
  • Methotrexat in aktiven oder linearen Formen (MTX hat sich als wirksam herausgestellt und kann helfen, den Bedarf von Corticosteroiden zu reduzieren und Nebenwirkungen abzumildern)
  • UVA1 oder PUVA Therapie (zusätzlich, um den Juckreiz und die Inflammation zu reduzieren). 

Wie systemische Sklerose die Haut beeinflusst 

Nach einem Vortrag von Dr. Pia Moinzadeh, Uniklinik Köln, zum 6. Welt-Sklerodermie-Kongreß, übersetzt und zusammengefaßt von Mitgliedern der Scleroderma Liga e.V., 2020

Unterschiedliche Formen je nach Hautbeteiligung

• Limitierte systemische Sklerose (häufigste Form) mit Hautbeteiligung unterhalb der Ellenbogen und Knie und im Gesicht (Mitte der Darstellung). Diese Form der Hautbeteiligung tritt in der Regel auch bei Overlap-Patienten auf. Diese haben aber häufiger Organbeteiligungen als Patienten mit limitierter SSc. 
• Systemische Sklerose ohne Hautbeteiligung (SSc sine scleroderma) ist sehr selten. 
• Bei der diffusen, systemischen Sklerose tritt die Hautbeteiligung am ganzen Körper auf. 

Die verschiedenen Formen haben ein unterschiedliches Risiko für Organbeteiligungen (siehe Abbildung). 

Man kann bei den Hautveränderungen zwischen frühen und späten Zeichen sowie zwischen Vaskulopathie (Gefäßerkrankungen) und Fibrose unterscheiden. 

Das aktuelle Verständnis, was bei Ssc in der Haut passiert, basiert auf einer Interaktion von: 

• Veränderungen der Adern mit einer Schädigung der Gefäßwand.
• Inflammation (Freisetzen von fibrogenischen Zytokinen)
• Aktivierung von Fibroblasten mit Ablagerung von extracellular matrix proteins (ECM)

Was können wir in Bezug auf die Hautveränderungen bei Ssc tun?

• Was Patienten selbst tun können
  • Dehnübungen der Gelenke und des Mundes
  • Körper warm halten und Haut pflegen
• Behandlungsoptionen
  • Lymphdrainage / Physiotherapie
  • UVA1/PUVA Therapie je nach Umfang der Hautbeteiligung
  • Immunsuppressiva haben in klinischen Studien gezeigt, dass sie bei Hautbeteiligung helfen: 
    • MTX
    • MMF (Mycophenolat-Motefil) und Cyclophosphamid
    • Rituximab
  • Stammzelltransplantation
• Alle diese Optionen sollten Patienten im Detail mit ihrem Arzt besprechen um festzustellen, welche Option für sie richtig ist. 

• Manche Patienten leiden an Teleangiektasen; erweiterten Blutgefäßen im Gesicht und an den Händen. Diese lassen sich kosmetisch abdecken oder mit Lasertherapie behandeln. 
• Kalzinosen sind ebenfalls ein großes Problem, da es für diese noch keine wirksame Behandlung gibt. 
• Einige Patienten leiden an juckender und trockener Haut. Diese wird verursacht durch Hautirritationen aufgrund darunter liegender inflammatorischer Prozesse. Behandlungsoptionen bei Juckreiz: 
  • Ausgiebiges Baden vermeiden, da es die Haut austrocknet
  • Pflegende Cremes täglich verwenden, bei starkem Juckreiz zeitlich begrenzt auch topical steroid cream und Antihistamine
  • UV-Therapie (UVA1)
  • Immunsuppressiva 
    • Rituximab
  • Naltrexon (gering dosiert)
  • Antidepressiva und neuroaktive Medikamente (off-label use)